سازمان بیمه سلامت به عنوان سیاستگذار متمرکز می‌تواند نقش مهمی ایفا کرده و با حرکت صحیح رضایت مندی همگان را در بلند مدت جلب و جذب کند. راه اندازی نظام بیمه کافی نیست، این نظام باید

به طور دائم مورد پایش قرار گیرد تا ضمن بهبود روز افزون آن بتوان هر چه بیشتر به هدف نهایی این نظام

۱- Universality 2- Accessibiltiy 3- Affordable 4-Acceptibility 5- Managenient information system 6- Equity

دسترسی پیدا کرد.به طور خلاصه می توان گفت سازمان باید روی کیفیت خدمات قابل ارائه و کنترل هزینه ها بیشتر توجه نماید. زیرا این عوامل می‌تواند ضمن افزایش کارایی خدمات بیمه ای موجبات انگیزه به مؤسسات بیمه ای را در عموم مردم فرآهم آورد. ( درینگ و همکاران،۲۰۰۶)^(۱)

انگیزه افراد جهت بیمه شدن ، اصل تداوم فعالیت بیمه را جاری می‌سازد. از آنجا که انسان‌ها به مبانی اقتصاد خانواده توجه دارند لازم است شرایط را به گونه ای فرآهم آورد تا سهمی از سبد خانواده خود را جهت این امر در نظر بگیرند.

از آنجایی که یکی از عوامل مؤثر که می‌تواند رغبت لازم برای بیمه شدن را درمردم ایجاد کند کیفیت مطلوب خدمات است، ‌بنابرین‏ ضروری است به ارتقاء سطح کیفی خدمات توجه داشته و آن را تداوم داد تا بیمه شوندگان بتوانند به نحو مطلوب از امکانات قابل استفاده بهره ببرند.

توجه خاص به جلب رضایت بیماران نیز به عنوان یک شاخص اصلی در تعیین و ارتقای کیفیت به شمار می‌آید.

اما شرط اساسی برای استفاده بهینه از امکانات ، آگاهی بیمه شوندگان از آن است. اطلاع رسانی یک اصل پذیرفته شده در دنیا‌ است و سازمان باید برای افراد و موسساتی که با آن ها در ارتباط است یک اطلاع رسانی اصولی و به اصطلاح عقلایی داشته باشد.در این رابطه آرمسترانگ ^(۲) و هویت ^(۳) (۱۹۹۳) بیان می‌کنند که ۹۰ درصد واحدهای پژوهش خواهان دستیابی به اطلاعات بیشتر در رابطه با مشکلات خود بودند.

‌به این ترتیب با یک اطلاع رسانی درست بیمه شوندگان قادر خواهند بود از امکانات درمانی موجود آگاه و از آن بهره بگیرند. طبعاً این مسئله درکسب رضایت بیشتر آنان تاثیر خواهد داشت.از طرفی مؤسسات پزشکی ( ارائه کنندگان خدمت) که از ارکان بیمه نیز به حساب می‌آیند نقش بسیار مهمی ‌در استقرار، قوام و اجرای قانون بیمه دارند. رضایت مندی واحدهای ارائه کننده خدمات شرط ضروری جهت ارتقاء رضایت مندی بیمه شوندگان است. ( خاکسار خیابانی،۱۳۹۱)

واضح است که جلب اعتماد به همکاری صمیمانه پزشکان و رضایت آن ها از نحوه عملکرد سازمان‌های

۱- Derrig et al

۲- Armestrang

۳- Hewitt

بیمه گر اولویت غیر قابل انکاری در گسترش و تعمیم حیطه قانون بیمه خدمات درمانی کشور به شمار می رود.

در شرایط فعلی یکی از مسائل مهم بین ارائه دهندگان و سازمان بیمه سلامت موضوع ارزش خدمات پزشکی و تعرفه آن ها‌ است. ( خاکسار خیابانی،۱۳۹۱)

تاثیر واقعی نبودن ارزش خدمات در نحوه ارائه خدمات از سوی پزشکان قابل توجه است. رضایی در بررسی الگوهای بهینه سازی نظام بیمه بهداشتی – درمانی می نویسد: هرجا که حق الزحمه مشاوره با پزشک کم باشد، اما قیمت انجام اقدامات تشخیصی پزشک زیاد باشد با توجه به اینکه تجویز آزمون‌های آزمایشگاهی و پاراکلینیک تشخیصی وقت کمتری از پزشک می‌گیرد، در نتیجه او به سمت تجویز هرچه بیشتر این خدمات اضافه بهداشتی متمایل می‌گردد.( رضایی ، ۱۳۸۹)

نورماند می نویسد: در صورتی که تعرفه های خدمات درمانی واقع شود و واحدهای ارائه کننده خدمات درمانی امنیت مالی داشته باشند نسبت به ارتقاء سطح کیفی خدمات و افزایش رقابت همت می گمارند.

اما نکته قابل توجه در افزایش تعرفه ها ، توجه به توان پرداخت مردم است. به عبارتی حق سرانه تعرفه خدمات درمانی و سطح درآمد افراد مثلثی را تشکیل می‌دهند که بدون تغییر سایر اضلاع مثلث ، یک ضلع را نمی توان به تنهایی تغییر داد. درغیر این صورت تعادل میان اضلاع به هم می‌خورد.

قابل ذکر است که رعایت تعادل و توجه به سطح درآمد خانواده ها موجب خواهد شد که افراد و بیمه شوندگان نگرش موافق و مثبت نسبت به ارائه خدمات پیدا کنند.

باید در نظر داشت که بالا بردن تعرفه پزشکان افزایش سرانه بیمه را طلب می‌کند.یعنی وقتی تعرفه پزشکی دو برابر شود سرانه بیمه شوندگان نیز به همین نسبت دو برابر می شود. ‌بنابرین‏ برای واقعی شدن ارزش خدمات پزشکی سرانه ای هم که از سوی دولت پرداخت می شود باید واقعی شود.( رضایی ، ۱۳۸۹)

در حالی که در کشورهای غربی امریکا با تولید ناخالص داخلیGDP ^(۱) بیش از ۱۳۰۰۰ میلیارد دلار در سال و ۱۹درصد قدرت خرید جهان بالاترین میزان سرمایه گذاری دربخش بهداشت و درمان و انگلستان با ۷/۶ درصد پائین ترین رقم سرمایه گذاری در بهداشت ودرمان را دارند، در کشور ما میزان سرمایه گذاری در بخش بهداشت و درمان به زحمت به ۴ درصد از تولید ناخالص داخلی می‌رسد. ( رضایی ، ۱۳۸۹)

۱- Gross Domestic Product

بدین جهت دولت نیز باید به نحو مؤثری به عنوان تامین کننده خدمات عمومی سهم خود را در تامین مالی هزینه تشخیص و در آن مشارکت داشته باشد.

از طرفی باید توجه داشت که به نحوی سرانه های درمانی تابعه از درآمد خانوارها و اقشار مختلف باشد. نورماند می نویسد : ثروتمندان جامعه باید هزینه درمان فقرا را درجامعه جبران نمایند، به بیان دیگر حق سرانه برای تمام اقشار جامعه یکسان تعیین نشود. علاوه بر واقعی شدن ارزش خدمات پزشکی که خواسته تمامی پزشکان و مراکز تشخیص و درمانی کشور است، طریقی دیگر نیز لازم است که مشارکت جامعه پزشکی برای همکاری با اجرای بهینه قانون بیمه سلامت جلب کرد و آن همانا پرداخت سریع و به موقع مطالبات مراکز پزشکی است.

ایسن برگ^۱)) در یک کار تحقیقی ‌در مورد اصلاح روش پرداخت به پزشکان نشان داد که نیمی ازمخارج بیمه مربوط به داروهایی بود که پزشکان نسخه می‌کردند و با افزایش کیفیت درمان توسط پزشکان و توجه بیشتر به آن ها و در نتیجه جلب همکاری آن ها بخشی از این مخارج کاهش یافت.

یکی دیگر از مسایلی که واحدهای ارائه دهنده خدمات با آن درگیر هستند مسئله کسورات است.

باید دانست که انگیزه اصلی کسورات توسط سازمان‌های بیمه گر ۱- بهادار بودن نسخ بیمه واعمال ضوابط مالی حسابرسی بر این نسخ و ۲- ضوابط و آئین نامه های فنی سازمان‌های بیمه گر است که طبیعتاً عدم رعایت آن موجب اعمال کسورات می‌گردد. در این جهت و برای رفع این مشکل سازمان باید پزشکان را با نکات مورد توجه برای نوشتن نسخ آشنا سازد. باید دانست اطلاع رسانی در این زمینه می‌تواند تاثیر به سزایی در کاهش کسورات و در نتیجه جلوگیری از نارضایتی پزشکان داشته باشد.(سوبل و همکاران،۲۰۱۱) ^۲))