سال ۱۳۶۷ ـــ تصویب لایحه اداره امور بیمه
سال ۱۳۷۹ ـــ تصویب آیین نامه مقررات مؤسسات بیمه در مناطق آزاد تجاری صنعتی
سال ۱۳۸۰ ـــ تصویب طرح تأسیس مؤسسات غیر دولتی( روزنامه دنیای اقتصاد، شماره ۱۵۳۸، ۱۲)
۲-۳. کلاهبرداری
واژه کلاهبرداری در لغت به معنی برداشتن کلاه از سر است. در معنای مجازی به عنوان دزدیدن عقل شخص می باشد و کلاه کسی را برداشتن به معنای فریب دادن و یا باقصد عدم پرداخت ، از دیگری قرض گرفتن است و کلاه بر سرکسی گذاشتن نیز به معنی گول زدن ، فریفتن و ربودن پول و مال دیگری است. (توجهی وحیدری، ۱۳۸۷،۴۸).
کلاهبرداری از دید حقوقدانان با تعابیر متفاوتی تعریف شده است. به عنوان نمونه در تعریف کلاهبرداری گفته شده : ” تحصیل متقلبانه مال غیر را کلاهبرداری گویند.؛ کلاهبرداری عبارت است از ربودن مال دیگری از طریق توسل توأم با سوء نیت به وسایل یا عملیات متقلبانه و نیز به معنای تحصیل نامشروع مال دیگری” می باشد.(صادقی، ۱۳۷۸،۷۴).
کلاهبرداری از طریق موارد زیر انجام می شود:
اختلاس در دارایی ها؛
گزارش نادرست عمدی، پنهان کردن و مخفی کردن یا افشا نکردن یک یا چند حقیقت مهم مربوط به تصمیم مالی، معامله یا تصمیمات مالی بیمه گر؛
سوء استفاده کردن از جایگاه مسئولیت یا رابطه ای مبتنی بر اعتماد.( خیابانی،۱۳۹۱،۲۷).
کلاهبرداری یک عمل غیر اخلاقی است که در حوزه های مختلفی روی می دهد و شامل اشکال و اندازه های متفاوتی است. این اشکال اعم از کلاهبرداری سنتی مانند کلاهبرداری مالیاتی تا شکلهای پیچیده تر کلاهبرداری، هنگامی که گروههایی از اشخاص با هدف ارتکاب تقلب و کلاهبرداری با یکدیگر به همکاری می پردازند، می باشد.(سوبل و همکاران^[۴]،۲۰۱۱،۳۹)
اصطلاح حقوقی کلاهبرداری با فهم مردم از این واژه متفاوت است و عدم آشنایی اقشار جامعه به مسائل حقوقی ، از موجبات شیوع کلاهبرداری است. کلاهبرداری از جزایم مرکب است. جرمی را مرکب گویند که عنصر مادی آن متشکل از رفتارهای متنوع است. و به قصد نتیجه ی واحد تحقق می یابد. هر یک از رفتارهای داخل در یک جرم مرکب مانند کلاهبرداری به تنهایی قابل مجازات نیست، ولی در مجموع جرمی را به وجود می آورد. از این جهت جرم مرکب، شبیه به جرم اعتیادی است، با این تفاوت که رفتارهای تشکیل دهنده ی جرم اعتیادی یکسان است، در حالی که رفتارهایی که در مجموع جرم مرکب را به وجود می آورند، از نظر ماهیت متفاوت می باشند.( عبدالله پور و یحیی پور،۱۳۹۲،۲۶).
۲-۴. کلاهبرداری بیمه ای^[۵]
واژه کلاهبرداری بیمه ای متضمن مفهومی است که در طی آن از طریق یک عمل غیر قانونی ( سو استفاده، جعل، تقلب و…) اقدام به مطالبه خسارت از شرکت بیمه می گردد. این موضوع اخیراً به عنوان تهدیدی جدی برای شرکت های بیمه مطرح شده است. کلاهبرداری بیمه ای علاوه بر تهدید شرکت های بیمه می تواند منجر به افزایش خطرات اخلاقی و مخاطرات اجتماعی در هر جامعه ای از طریق رفتارهای بیمه گذاران و افراد درگیر گردد که در بلند مدت هزینه های سنگینی را به صنعت بیمه تحمیل می کند.(دریگ^[۶]، ۲۰۰۲،۲۹).

( اینجا فقط تکه ای از متن پایان نامه درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. )

کلاهبرداری بیمه ای یک فریب عمدی^[۷] می باشد که توسط یک شرکت یا نماینده بیمه و یا توسط مشتریان با هدف کسب منفعت مالی انجام می گیرد. به طور معمول کلاهبرداری شامل موارد کتمان کردن یا بزرگ نشان دادن خسارت واقعی، نادرست نشان دادن حقایق مرتبط با موضوع بیمه ، ادعای مربوط به جراحات بدنی یا خساراتی که هرگز رخ نداده اند ونیز صحنه سازی تصادفات می باشد.( لش و بیرز^[۸]،۲۰۰۸،۴۲).
دریگ و همکارانش چهار اصل را برای تعریف کلاهبرداری بیان کرده اند: کلاهبرداری باید آشکار و عمدی باشد؛ علیه قانون باشد؛ در آن منفعت مالی وجود داشته باشد و اطلاع رسانی نادرست اتفاق افتاده باشد. (دریگ و همکاران^[۹]، ۲۰۰۶،۵۱).
گیل و همکارانش^[۱۰]، (۱۹۹۴) کلاهبرداری بیمه ای را این گونه تعریف کرده اند: ” اعلام عمدی خسارت های جعلی، اعلام خسارت بیش از مقدار واقعی آن، یا هر روش دیگری برای به دست آوردن مبلغی بیش ازآنچه که بیمه گذار قانوناً مستحق در یافت آن باشد". (گیل و همکاران، ۱۹۹۴؛ به نقل از کاظمی وهمکاران، ۱۳۹۰،۳۹).
کلاهبرداری منحصر به رشته های بیمه ای خاص نبوده و در تمامی رشته های بیمه ای اتفاق می افتد. “کمیته بیمه گران اروپا” در گزارش سال ۱۹۹۶ خود تحت عنوان « راهنمای مقابله با کلاهبرداری بیمه ای^[۱۱]» بر اساس تحقیقات و مورد کاوی های خود بیان می دارد که رشته های بیمه ای که بیشتر مورد تقاضای عموم هستند و رایج تر می باشند از نظر تواتر یا از نظر میانگین هزینه در معرض کلاهبرداری هستند: مانند رشته بیمه اتومبیل. (آی و همکاران^[۱۲]،۲۰۱۰،۲۴).
نفوذ اندک سیستم های اطلاعاتی در شرکت های بیمه یا حداقل گرایش کم صنعت بیمه به بهره بردن از تکنولوژی های به روز، باعث ایجاد وضعیت نامتوازن در کسب اطلاعات و سو استفاده ازآن جهت کلاهبرداری بیمه ای می گردد. در یک تعریف کلی می توان گفت: « ریسک کلاهبرداری بیمه ای» منجر به ادعای خسارت واهی یا افزایش میزان ادعا های خسارت از طریق کلاهبرداری یا تحریف ذات یا ارزش خسارت یا کم جلوه دادن ریسک در زمان خرید بیمه نامه می شود.این کلاهبرداری است که جذابیت بسیار بالا و ریسک پایین برای مرتکب آن به همراه داشته و از سوی دیگر ، شرکت بیمه را نیز با پیچیدگی های زیادی روبرو می کند. تنها برخی تحقیقات و آمار محافظه کارانه است که نشان می دهد خطر کلاهبرداری در صنعت بیمه در حال گسترش است. همچنین به دلیل دشواری کشف و ارزیابی کلاهبرداری ،هیچ نهادی میزان و ابعاد آن ریسک را نمی تواند ارزیابی کند. (آی و همکاران،۲۰۱۰،۶۵).
کلاهبرداری بیمه ای پدیده ای ناآشنا برای شرکت های بیمه نیست. نگرانی شرکت های بیمه از وقوع این پدیده در متن شرایط هر بیمه نامه ای قابل مشاهده است.( صحت و دیگران،۱۳۹۱،۱۸).
معمولی ترین نوع کلاهبرداری و تقلب بیمه ای، تقلب مالی در مطالبات بیمه ای می باشد. گزارش های صنعتی نشان می دهد که حدود ۲۵ تا۳۵ در صد مصرف کنندگان ، کلاهبرداری های مالی در مطالبات بیمه ای را به عنوان یک عامل قابل قبول نگاه می کنند.( گایف^[۱۳]، ۲۰۰۷،۵۱).
۲-۵. تاریخچه جرم کلاهبرداری
انتشار جرم کلاهبرداری به بعد از جنگ جهانی دوم برمی گردد. از نظر تاریخی عنوان (Furtum) در حقوق قدیم رم به معنای سلب مال غیر، شامل سرقت، خیانت در امانت و کلاهبرداری بوده است. اولین بار عنوان کلاهبرداری (Escroquerie) پس از انقلاب فرانسه در سال ۱۷۹۱ میلادی با تصویب قانون جزای انقلابی در متون قانونی وارد شد و قوانین سایر کشورها و از جمله ایران نیز از مقررات مذکور الگو گرفت.(لواف پور، ۱۳۹۲،۳۹).
در ایران با تصویب ماده ۳۰۰ قانون جزای عرفی در پنجم جمادی الاول ۱۳۲۵ ه.ق که از ماده ۴۰۵ قانون جزای فرانسه الهام گرفته بود، کلاهبرداری با مفهوم امروزی آن وارد حقوق کشور گردید. در سال ۱۳۰۴ ه.ش ماده ۲۳۸ قانون مجازات عمومی جایگزین ماده مذکور و در سالهای ۱۳۵۲ و ۱۳۶۲ نیز با اندک تغییراتی وارد قانون مجازات عمومی و قانون مجازات اسلامی (تعزیرات) گردیده در سال ۱۳۶۷ براساس ماده ۱ قانون تشدید مجازات مرتکبین ارتشاء، اختلاس و کلاهبرداری، مصوب مجمع تشخیص مصلحت نظام، مجازات جرم مذکور تشدید شد و به رغم آنکه مقنن در قانون تعزیرات مصوب ۱۳۷۵ فصل یازدهم را به عنوان (ارتشاء و ربا و کلاهبرداری) اختصاص داده است، هیچگونه حکمی در مورد کلاهبرداری بیان نکرده است و ارجاع قانونگذار در ماده ۵۹۲ قانون اخیرالذکر به ماده سه قانون تشدید نیز مؤید آن است که نظر بر اجرای قانون تشدید داشته است. به موجب رأی وحدت رویه شماره ۵۹۴ مورخ ۱/۹/۱۳۷۳، مجازات مرتکبین اختلاس، ارتشاء و کلاهبرداری، به جرایم در حکم کلاهبرداری نیز تسری یافته است.(لواف پور،۱۳۹۲،۳۱).
پیشینه کلاهبرداری در بیمه دقیقاً معین نیست و نمی توان گفت که کلاهبرداری بیمه از چه تاریخی شروع شد؛ اما در چند دهه اخیر کلاهبرداری های بیمه ای شدیداً توسعه یافته اند. به طور کلی در سراسر جهان هر ساله مبلغی در حدود ۶۰ میلیارد پوند یا ۱۰۰ میلیارد دلار به جیب متقلبان سرازیر می شود. به عبارت دیگر به طور متوسط از هر ۱۰۰ پوندی که بیمه گر بابت خسارت پرداخت می کند، ۸ پوند آن به کلاهبرداری تعلق می گیرد. (منفرد، ۱۳۹۱ ،۶).
۲-۶ . ریسک کلاهبرداری و تاثیر آن بر بیمه
کلاهبرداری، ریسک جدی برای تمام بخش های مالی ایجاد می کند. در بخش بیمه، بیمه گران و بیمه گذاران هر دو، هزینه هایی را متحمل می شوند. زیان هایی که از طریق فعالیت های کلاهبرداری ایجاد می شوند، منافع بیمه گران و به طور بالقوه ثبات مالی آنان را تحت تاثیر قرار می دهد. برای جبران این زیان ها، بیمه گران حق بیمه ها را بالا می برند و این موضوع منجر به هزینه های بالاتری برای بیمه گذاران می شود. کلاهبرداری می تواند اطمینان سهام دار و مصرف کننده را کاهش دهد. همچنین می تواند حسن شهرت تک تک بیمه گران، بخش بیمه و به طور بالقوه، ثبات اقتصادی را تحت تاثیر قرار دهد. ادغام و یکپارچگی رو به افزایش بازار های مالی و تعداد رو به رشد بیمه گران بین المللی فعال، کلاهبرداری و پیامدهای جهانی بالقوه آن را تبدیل به موضوع مهمی در سطح بین المللی می کند.بنابراین کلاهبرداری الویت بالای را برای انجمن بین المللی ناظران بیمه^[۱۴] دارد. (خاکسار خیابانی،۱۳۹۱،۲۲).
IAIS می خواهد تضمین کند که بیمه گران، آسیب پذیری خود در برابر کلاهبرداری را می شناسند و اقداماتی را برای به حداقل رسانی این آسیب پذیری ها اتخاذ می کنند.
۲-۷ . انواع ریسک های کلاهبرداری در صنعت بیمه
کلاهبرداری در هرسایز و ابعادی رخ می دهد. ساده ترین آن روشی است که شخص با عمل خود اقدام به کلاهبرداری ازبیمه گر می کند و در برخی موارد گروهی از افراد از طریق یک عملیات پیچیده از داخل یا خارج شرکت اقدام به کلاهبرداری می کند.
۲-۸ . کلاهبرداری داخلی ( شناسایی و پیشگیری)
کلاهبرداری داخلی : کلاهبرداری از(بیمه گر) شرکت بیمه در سطح مدیران ، کارشناسان و کارکنان عادی با همراهی یک سری افراد دیگر در داخل یا خارج شرکت. (دهقان زاده و رشیدی، ۱۳۹۲،۱۹).
عوامل تحت تاثیر قرار دهنده آسیب پذیری بیمه گر نسبت به کلاهبرداری داخلی شامل موارد ذیل می شود:
پیچیدگی بیمه گر: به احتمال زیاد، کلاهبرداری داخلی در شرکت های بیمه ای دارای ساختار سازمانی پیچیده اتفاق می افتد، در شرکت های که در آنها تفکیک فزاینده ای از مسئولیت ها یا فقدان تعیین هویت نزد بیمه گر وجود دارد.
سرعت نوآوری بیمه گر: سرعت تجارت مدرن، توسعه محصول و کامپیوتری کردن، فرصت های کلاهبرداری را افزایش می دهد.
سیاست های تبلیغ و پاداش دهی بیمه گر: اگر وضعیت و حقوق کارمند به برآوردن اهداف معینی بستگی داشته باشد، ممکن است انگیزه ارتکاب کلاهبرداری بیشتر شود.
شرایط اقتصادی و موقعیت کسب و کار: مراحل بی ثباتی در داخل شرکت بیمه مانند ادغام ها و استحصال ها یا “پیشنهادهای سلطه جویانه^[۱۵]” ممکن است فرصت های غیر منتظره ای را برای کلاهبرداری فراهم آورد. به احتمال زیاد کلاهبرداری زمانی اتفاق می افتد که محیط و سیستم های کنترل بیمه گر به اندازه کافی مستحکم نباشد.( خا کسار خیابانی، ۱۳۹۱،۲۷).
معمولا کلاهبرداری داخلی در تمام سطوح، از جمله در سطح هیئت مدیره و مدیریت ، اتفاق می افتد. هرچقدر سطح افرادی که مرتکب کلاهبرداری می شوند بالاتر باشد، احتمال زیان مالی و صدمه به حسن شهرت بیشتر است. معمولی ترین رفتار کلاهبرداری ، رفتار کارمندانی است که از وجوه نقد یا منابع بیمه گر ، مانند تجهیزات، موجودی یا اطلاعات ، دله دزدی می کنند. با این وجود ، کارمندان فاسد به طرح ها و ترفند های بسیار زیان بار تری نیز می پردازند. این ترفندها شامل رشوه گیری و پورسانت می شوند. این نوع کلاهبرداری برای شناسایی ، فوق العاده سخت است؛ زیرا پورسانت مستقیماً “وارد دفاتر” بیمه گر نمی شود. اغلب چنین شیوه های غیر اخلاقی از شناسایی در امان می مانند مگر اینکه توسط سایر کارمندان ، فروشندگان یا دیگر اشخاص ثالث برملا شوند.( انجمن ناظران بیمه،۲۰۰۶،۴۸).
شناسایی کلاهبرداری داخلی مکمل پیشگیری از کلاهبرداری داخلی است و کارایی کنترل ها، روندها و سیاست های پیشگیرانه را نشان می دهد. حسابرسی های داخلی ، ابزار موفقی برای شناسایی کلاهبرداری داخلی اند. بیمه گران باید در فواصل مناسب، حسابرسی های داخلی مبتنی بر ریسک را انجام دهند. کارکنان حسابرسی برای اینکه کارآمد باشند، باید دسترسی به موقع به اطلاعات و ابزار های تکنولوژی داشته باشند تا فایل ها و سیستم های کامپیوتری شده را حسابرسی کنند. حسابرسی های داخلی باید برای هیئت مدیره و تمام سطوح مدیریت و کارکنان اعمال شود وباید کل فرایند ها و رشته های کسب و کار بیمه گر را در بر گیرد. بیمه گران باید مدیریت و کارکنان را تشویق به گزارش بی نظمی ها نمایند. آنان می توانند شانس شناسایی کلاهبردارن را از طریق برقراری مکانیسم گزارش دهی محرمانه افزایش دهند. مصاحبه های خروجی به هنگامی که هیئت مدیره ، مدیر یا عضوی از کارکنان می تواند منبع اطلاعاتی با ارزشی برای پرداختن به کلاهبرداری داخلی باشد.( انجمن ناظران بیمه ،۲۰۰۷،۳۶).
ضوابط پیشگیرانه برای کنترل ریسک کلاهبرداری داخلی ضروری است. بیمه گران باید هم روند های سازمان خود را که در مقابل کلاهبرداری داخلی آسیب پذیرند و هم پیامد ریسک خاص کلاهبرداری داخلی را مشخص کنند. آنها باید آگاهی از پتانسیل کلاهبرداری داخلی را در سازمان خود بالا ببرند. باید برای اعضای هیئت مدیره، مدیریت و کارکنان استاندارد های مناسب بودن و شایستگی وضع شوند. این استاندارها مناسب شغل و مسئولیت های آنان است.( خاکسار خیابانی ،۱۳۹۱،۲۱).
۲-۹ . کلاهبرداری بیمه گذار و دعاوی خسارت( شناسایی و پیشگیری)
کلاهبرداری بیمه گذاران در زمان خرید یا در زمان ادعای خسارت؛ این نوع ریسک بیشتر در خرید بیمه نامه یا سازمان دهی یک خسارت واهی گربیانگیر شرکت بیمه می گردد؛(دهقان زاده و رشیدی، ۱۳۹۲،۲۲)
کلاهبرداری می تواند هنگام صدور بیمه نامه یا خسارت اتفاق بیفتد. کلاهبرداری صدور بیمه نامه به هنگام انعقاد یا تجدید پوشش ها انجام می شود که برخی مصادیق آن عبارتند از :
کتمان اطلاعات هنگام در خواست پوشش خدمات بیمه ای جهت بدست آوردن پوشش بیمه ای یا پرداخت حق بیمه کمتر؛
کتمان عمدی قراردادهای بیمه ای موجود برای ریسک حوادث و اموال؛
ارائه پوشش بیمه ای برای ریسک های ساختگی و غیر واقعی.
بیمه گذار متعهد است که هر گونه اطلاعات جدید در زمان اعتبار بیمه نامه که بر ریسک بیمه تاثیر می گذارد را به بیمه گر گزارش کند. با این تفاسیر مفهوم کلاهبرداری بیمه ای بیشتر مرتبط با بزرگنمایی عمدی خسارت یا خسارت های ساختگی و جعلی می باشد( کلاهبرداری در خسارت).(ویان و دی دن،۲۰۰۴،۲۵).
بیمه گران باید از این ریسک آگاه باشند که مشتری ممکن است اطلاعات ناصحیح و ناقصی را به منظور به دست آوردن حق بیمه پایین تر یا پوشش بالاتر در اختیار بگذارد. کنترل ها، روندها و سیاست های کافی و متناسب با پروفایل ریسک کلاهبرداری متعلق به ترکیب محصول / مشتری باید بسط داده شوند و به هنگام رسیدگی به درخواست هایی برای محصولات جدید از سوی مشتریان جدید یا از سوی مشتریان حاضر، به کار روند تا اطلاعات ناصحیح و یا ناقص شناسایی شوند. این کنترل ها، روندها و سیاست ها ممکن است دارای ارزیابی از سازگاری ویژگی های بیمه گذار و حوادث بیمه شده باشند.(انجمن ناظران بیمه،۲۰۱۱،۷۲).
روندهای ارزیابی خسارت باید توسط بیمه گران تدوین شوند. بیمه گران باید به هنگام رسیدگی به خسارات، ریسک کلاهبرداری این خسارت را نیز ارزیابی کنند.( جرالد سوابی^[۱۶]، ۲۰۱۱،۳۹).
بیمه گران باید در نظر بگیرند که اهداف عملیاتی در راستای کارایی فرایند های ارزیابی خسارت و پذیرش مشتری ممکن است مانع شناسایی کلاهبرداری شوند. کارایی فرایند ارزیابی خسارت و میزان موفقیت شناسایی کلاهبرداری ممکن است از طریق استفاده از روش های اتوماتیک بررسی خسارت در مقایسه با پایگاه های داده های داخلی و یا خارجی و در مقاسیه با لیست نشانگان خطر افزایش داده شوند.( خیابانی ،۱۳۹۱،۲۶).
بیمه گرانی که از محاسبه گران خسارت یا واسطه ها برای ارزیابی خسارت استفاده می کنند نیاز به اثبات ویژگی ها و شایستگی خود دارند. بیمه گران ممکن است تصمیم به محدود نمودن حوزه عمل محاسبه گران خسارات و واسطه ها بگیرند. ساختار حق الزحمه رسیدگی به خسارات نباید به نحوی ایجاد شود که نقطه نظر بسیار مهم محاسبه گران خسارت ها برای ( اندازه) خسارات یا زیان را کاهش دهد. بیمه گران باید پایگاه داده ای، حادثه ای خود را برقرار و حفظ نمایند. پایگاه داده ها دارای اسامی بیمه گذاران (پیشین)، مدعیان، ذی نفعان یا اشخاص ثالث است به طور بالقوه سعی در کلاهبرداری بیمه گران داشته باشند.( انجمن ناظران بیمه،۲۰۰۶،۲۷).