بیمه های پایه معمولاً توسط مؤسسات دولتی ارائه می شود. پوشش های بیمه ای مکمل به صورت الحاقیه به پوشش بیمه ای پایه اضافه می‌شوند و از دو طریق پوشش بیمه ای پایه را کامل می‌کنند. آن ها شکاف خدمتی را از طریق افزایش سطح پوشش بیمه ای و شکاف هزینه ای را از طریق گسترده کردن هزینه های تحت پوشش مرتفع می‌سازند. در کشور ما بیمه های بازرگانی ارائه دهنده پوشش های بیمه مکمل هستند.شرکت سهامی بیمه ایران و دانا طی دوره مطالعه بیش از ٨٠ درصد بازار بیمه های درمان را در اختیار داشتند.شرکت سهامی بیمه ایران در سال های اخیر بیش از ۵٠ درصد بازار بیمه های درمان را به خود اختصاص داده است. همچنین شرکت سهامی بیمه ایران دارای آمار و ارقام مدونی از متغیرهای مورد استفاده در مدل بود و به همین جهت در این تحقیق عوامل مؤثر در گسترش این شاخه بیمه های در کشور با تمرکز بر شرکت سهامی بیمه ایران مورد بررسی قرار می‌گیرد ( گزارش آماری عملکردصنعت بیمه کشور، سال های مختلف).

۲-۱-۲- بیمه های درمان تکمیلی در ایران

با وجود تلاش‌های انجام شده، نهادهای تأمین اجتماعی نتوانسته اند کل نیازهای درمانی خانواده های بیمه شده را تأمین کنند. پیش از انقلاب در میان شرکت‌های بیمه، شرکت بیمه امید در زمینه بیمه های درمان فعال بود. پس از انقلاب و از سال ١٣٧٠ با تصویب شورای عالی بیمه، شرکت‌های بیمه بازرگانی فعالیت خود را در این رشته بیمه ها آغاز کردند. شناخته شده ترین نوع این خدمات بیمه ای، بیمه های درمان تکمیلی هستند که بیمه مازاد هزینه های بیمارستانی نیز نامیده می شود. ‌بنابرین‏ شرکت های بیمه جایگزین سازمان تأمین اجتماعی یا سازمان های مشابه نیستند بلکه نقش مکمل این سازمان‌ها را در ارائه پوشش های بیمه ای بر عهده گرفته اند. شرکت های بیمه در ازای دریافت حق بیمه از هر نفر، پرداخت تا مبلغ معینی بابت هزینه های درمان شامل هزینه های دوران بستری شدن در بیمارستان، هزینه آمبولانس و سایر فوری تهای پزشکی منجر به بستری شدن در بیمارستان را متعهد می‌شوند. در سال های اخیر شرکت‌های بیمه در ازای دریافت حق بیمه اضافی، محدوده این بیمه را تا حد جبران برخی از موارد درمان سرپایی گسترش داده‌اند. بیمه های درمان مکمل به اشخاص گرد آمده در گروه، عرضه می شود و فروش انفرادی آن بسیار محدود است. این گروه دست کم باید شامل پنجاه نفر باشد. به همین دلیل این بیمه را بیمه درمان گروهی می‌نامند. گروه از نظر شرکت بیمه افرادی هستند که با هدفی بجز خریداری بیمه درمان یا هر بیمه دیگر تشکیل شده باشد (کریمی، ۱۳۹۱،ص ٢١)

در حال حاضر ۴ شرکت بیمه ای ایران، دانا، البرز و آسیا در کنار بخش خصوصی، بازار بیمه درمان کشور را در اختیار دارند. شرکت سهامی بیمه ایران به تنهایی با در اختیار داشتن بیش از ۵٠ درصد بازار بیمه کشور به عنوان بزرگترین شرکت بیمه ای در داخل کشور به فعالیت ادامه می‌دهد. از سال ١٣٧٩ این شرکت بیمه ای همچون سایر رشته ها، بخش عمده ای از بازار رشته درمان را در اختیار دارد.

۲-۱-۳-انواع بیمه های درمان گروهی در جهان

طرح های متفاوتی که با اسم قراردادهای بیمه درمان گروهی در جهان ارائه می‌شوند عباتند از:

1. بیمه هزینه های بیمارستانی

به طور کلی، هزینه های بیمارستانی ناشی از ناخوشی و جراحات و صدمات بدنی در بیمه نامه های درمان گروهی قابل پرداخت است. در این طرح ها، هزینه های بیمارستانی ، شامل اتاق عمل، عکس برداری، آزمایشگاه و لابراتوار و دارو است. بستری شدن در بیمارستان ، دارای شرایط خاصی است از جمله این که بیما رحتما باید کلیه آزمایشات مربوط به تشخیص پزشکی را انجام دهد و کلیه ی خدمات درمانی از قبیل اعمال جراحی و یا معالجات تحت نظر پزشکان متخصص انجام پذیرد و حداقل به مدت ۲۴ ساعت تحت نظر پرستاران در بیمارستان بستری باشد. نیاز به بستری در بیمارستان باید توسط پزشک معالج بیمه شده ، تجویز شده باشد و در زمان بستری شدن هم، بیمه نامه دارای اعتبار باشد (کرنس^[۴]،۲۰۰۴).

1. بیمه های گروهی هزینه های اعمال جراحی

عملا بیشترین هزینه های درمانی، مربوط به دستمزد جراحان و متخصصان است و به همین دلیل ، حداکثر ، حداکثر تعهد بیمه گر بر اساس قراردادهای متفاوت برای هر عمل جراحی در نظر گرفته شده است.

1. بیمه گروهی دندانپزشکی

در تمام جهان، هزینه های دندانپزشکی ، همیشه از گرانترین نوع خدمات بیمه های درمانی محسوب می شود. اخیراً بسیاری از شرکت های بیمه در کشورهای پیشرفته و صنعتی، این پوشش را ارئه داده‌اند. غرامت قابل پرداخت در شرایط این بیمه نامه به دو صورت تامین می‌گردد، یا شرایط قرارداد طوری تنظیم شده که حداکثر هزینه های قابل پرداخت در سال برای هر بیمه شده معین و مشخص شده است که مبلغ آن از یک شرکت به شرکت دیگر متفاوت و با توجه به میزان حق بیمه و تعداد افراد گروه متفاوت است یا در بعضی از طرح ها، هزینه های دندانپزشکی برای تمام طول عمر بیمه شده در نظر گرفته می شود و از استثنائات این بیمه نامه، اعمال جراحی به منظور زیبایی، جنگ، صدمات و جراحات شغلی، ناخوش و مرض و یا خسارتی است که در بیمه نامه های دیگر مورد پوشش قرار گرفته باشد (صحت،۱۳۹۱،ص۱۵).

1. بیمه های داروئی

در این طرح ، کلیه هزینه های متداول داروئی که پزشک متخصص تجویز ‌کرده‌است تحت پوشش بیمه ای قرار می‌گیرد.

۲-۱-۴-تاریخچه ای از بیمه های درمانی در جهان